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l <br /> I WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista n <br /> Street/Callerj <br />' City/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 522 <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />'. caracteri (propiedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' Agncultural/Dmdscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unlmown/Desconocido <br />' Yesl No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date installed/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/Dilimetro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre S hanre Furgal of SECOR for horneowner/busmess owner <br /> Signature/Firma <br /> (2.. <br /> Date/Fecha �6 <br />