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i <br /> i <br /> • <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> I Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle LLjntre' -d <br /> City/Cuidad A4 D G1 <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal Cif is <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property`s/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> I• <br /> F <br /> piedad)9 <br /> /Drmlang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> raULandscape water we11/Pozo de Agaa agricola/paisaje <br /> /Desconocido <br />' <br /> Ye s/S No <br /> is the well being used9/LPozo el es usado7 <br />' If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casmg diameter/Diiimetro de cubierta <br /> Screen mtervalAntervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre SLZRhanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> I <br /> • Signature/Firm <br />' Date/Fecha C6 <br /> I <br />