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1 <br /> 1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October 1 Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street(Calle S N . �u vltz-f <br />' City/Cuidad D G1 <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal (�522D <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estfi presents sobre la <br /> caracte ' ropiedad) <br /> Domeshc/Drmking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> 1 Agneultural/Landscape water well./Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/S No <br /> Is the well bemg used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n- <br />' Date installeffecha instalada. <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre S hanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> 1 Signature/Fu-ma <br /> i <br />' Date/Fecha- 0/10 q <br /> 1 <br />