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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> i <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevxsta <br /> Street/Calle 5 -8 �a V,Tu <br />' City/Culdad <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal <br /> e S1 No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua est6 presente sabre la <br />' caracteristxca(propiedad) <br /> Domesthc/Drmksng water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unlmown/Desconocido <br />' Y Si No <br /> op = Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> If own,please provide well construction details/Si conocido,por favor summastre pozo detalles de <br /> construcciGn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diatneter/Diimetro de cubierta <br /> Screen mterval/lntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre S hanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> . Signature/Firma <br /> Date/Fecha• �6 <br />