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i <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br /> iWell Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 2 5 ,T--t <br />' Crty/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 52?it7 <br /> Wp/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua este presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad)9 <br /> Domestic/Dnnlang water well/Pozo de agua Dom6sthco/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> If own,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detailes de <br /> construcci6n- <br /> i Date mstalled/Fecha instaiada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo• <br /> Casing TypwTipo de Cubierta <br /> i Casmg diameter/Dlimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> iSurvey completed by/Revist6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> i <br /> Signature/Firma <br /> iDate/Fecha L <br /> i <br />