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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> 1 Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 12-58/-2- 1/t 4t / <br /> 1City/Cuidad AoArin-ni), C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 16 , <br /> 1 YesjSi No <br /> A water well is present on the property`s/Un pozo de ague esti presente sobre la <br /> 1 caracterishca(propiedad) ? <br /> Domeshc/Drmlung water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> 1 Agnoultural/L,andscape water well/Pozo de Agua agrlcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> 1es/ o <br /> Is the wellbeing used?/�Pozo el es usado? <br /> Xown,please provide well construction details/Si conocido,por favor suminrstre pozo detalles de <br /> 1 construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo- <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta. <br />' Casrng diameter/Dilunetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre S Name Furgal of SECOR for hom wner/busmess owner <br />' Signature/Firma <br /> 44�LCzAi-C2 <br /> Date/Fecha L <br />