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1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle �„ ` It"+lt"q L W 2--k4 <br /> City/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/C6dsgo Postal �Z�17 <br /> )(O./Si No <br /> CP = A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> lie caracterisaoa(propiedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Y i No <br /> L)(] = Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' known,please provide well construction deft"Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construccx6n <br />' Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing dtameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre S hanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> I <br /> Signature/Finna <br />' Date/Fecha L 6 <br />