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r <br /> r <br /> • <br /> r WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> rSECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> r Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> rOctober/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Siho de Entrevista <br /> Street/Calle �rj --I tl(p <br />' Crty/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/CMigo Postal c1522b <br /> e Si No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6shco/potable <br />' Agneultural(Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> qifown, <br /> i No <br />' Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br />' please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcc16n <br /> r Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> r Casing diameter/Ditmetro de cubierta <br /> Screen mtervallintervalo de pantalla <br /> rSurvey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre S122h2nie FuTgal of SECOR for homeownevbusmess owner <br /> Signature/Firma <br /> rDate/Fecha C IV <br /> I <br />