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i <br /> r WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 11�' f5 lob 1j. 11qkuvPq <br /> City/Cuidad U <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postale 52?il7 <br /> YeSi No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esth presence sobre la <br />' caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> I AgriculturaVLandscape water well./Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Si No <br /> 10 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn- <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing dlameter/Di6metro de cubierta <br /> Screen intervaUlntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por. <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for hom wner/busmess owner <br /> Signatum/Firma z::�Xlke, (2,j�21 C,,-) <br /> Date/Fecha C6Lo 6 <br />