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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle r7� a � <br />' CEty/Cuidad G.) <br /> State/Estado, Zip Code/Cddigo Postal <br /> Yes/ No <br /> A water well is present on the roe 9/Un ozo de a ua esti r <br /> P P rt}' P g p esente sobre la <br /> lie caracterfstica(propiedad) '? <br /> EfDomestic/Drmking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrfcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Yes/ No <br /> Is the well being used?/GPozo el es usado? <br />' If known, please provide well construction details/Si conocido, por favor summistre pozo detalles de <br /> construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing diameter/Di4metro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revision completada por <br /> Name/Nombre y <br /> Sinature/Firm <br /> g a <br /> Date/Fecha <br />