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1 <br /> s <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle Z, rl <br />' City/Cuidad <br /> 4a Cck-mQcD <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal 4 I <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property`>/Un pozo de aqua esti presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Yes/Si No <br /> ® 0 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido, por favor sumfnistre pozo detalles de <br /> construccidn <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of weWProfundidad de Pozo <br /> Casing Type/T1po de Cubierta <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por - <br /> Name/Nombre FtLdcfa Loo <br /> St ature/Firm <br /> gn a <br /> Date/Fecha 0 l Z-$6 -[) <br />