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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> F' POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> t Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista f ,,rr�� <br /> Street/Calle r� L Qla Kq( <br />' City/Cuidad AoAnq4o, <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal Z Z C7 <br /> e i No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de agua este presente sobre la <br />' caracteristica(propiedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de aqua Domestico/potable <br />' Agncultural/L.andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unk nown/Desconocido <br />' XpfSi No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br />' If wn,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date installed/Fecha instalada <br /> Depth of well/Prof indidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por _ <br /> Name/Nombre S hanie Furgal of SECOR for hornowner/business owner <br /> I I <br /> Signature/Firma <br /> L/ <br /> Date/Fecha f 6 <br /> i <br />