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loll <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> 1 October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle -{—tj'r.e �r(� <br /> City/Cuidad A&ArmD CA- <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal (�5� <br /> Yes/ No <br /> A water wqH is present on the property9/Un pozo de agua ester presente sobre la <br />' caracte ' tica(propiedad) <br /> Domestic/Dnnkmg water well/Pozo de agua Domestico/potable <br />' Agncultural/L.andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocida <br />' Yes/S 0 <br /> Is the well being used9/6Pozo el es usado9 <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construccion <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg diameter/Diknetro de cubierta <br /> Screen interval/lntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revision completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> ISignature/Firma <br /> • <br /> Date/Fecha [ <br />