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1 <br /> 1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br />' City/Cuidad 0 C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal Q522� <br /> Yes/ � No <br /> A water we 1 is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />' carac ca(propsedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br />' Agnculturall,andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br />' Yes/ 0 <br /> Is the well bung used?/LPozo el es usado? <br />' If known,please provide well construction details/Si conocxdo,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> I Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen mtervaUIntervalo de pantalla <br /> - Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Fir na _ <br /> L/IL2--.- -- . <br /> Date/Fecha (6 <br />