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I' <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 34 75 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo d�e Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle �S Lgcol 6-ek <br /> City/Cuidad O C <br /> IState/Estado,Zip Code/Codigo Postal <br /> e i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de aqua esti presente sobre la <br /> caracteristea(propiedad) <br /> Domestic/Drmkmg water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaUe <br /> rUnknown/Desconocido <br />' Ye i No <br /> 0 Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> If own,please provide well constriction details/Si conocido,por favor sununistre pozo detalles de <br />' construccibn <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing diameter/Difiinetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> Signature/Firma <br /> Date/Fecha (4zo q <br />