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i <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> I Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle U r! <br /> City/Cuidad p Q1 <br />' State/Estado,Zip Code/C6dYgo Postal (,2522 <br /> Si No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de aqua esti presente sobre la <br /> . caracteristica(propiedad)? <br />' Domestic/Dnnlang water well/Pozo de agxa Domestico/potable <br /> AgnculturallL.andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br />' Unknown/Desconocido <br />' Y s/Si No <br /> is the well being used9/LPozo el es usado? <br /> Tr-onZeci6n <br /> n,please provide well construction details/Si conocido,por favor sumimstre pozo detalles de <br />' <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Difinetro de cubierta <br /> Screen mtervaMtervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre S bane Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Firma � (2--Ll(�� <br /> Date/Fecha [1b A <br />