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I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle � <br /> City/Cuidad Ao p <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal ( 5.L2� <br /> Yes/ No <br /> Lj A water w is present on the property?/Un pozo de agua este presente sobre la <br /> camcte ' tica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> EeO/./S ��o <br /> Is the well being used?/jPozo el es usado? <br /> I If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccion <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen mterval/lntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revision completada por `- <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br />' Signature/Firma Lzt"o'-Cl C"-"' <br /> • <br />' Date/Fecha f 6 <br />