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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> ISECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 5 t re <br /> City/Cuidad <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal (��2 <br /> Yesl i No <br /> A water=ca(propiedad) <br /> 1 is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />'. caracte ' � <br /> Domesttc/Drmlcing water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Yes, <br /> Is the wc11 being used /1,Pozo el es usado9 <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> tconstrucci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br />' Signature/Firma <br /> Date/Fecha l6 ha <br />