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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR Internattonal <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevssta <br /> Street/Calle 2rj j tj 6,tt,(YJ a <br />' City/Cuidad 0 04- <br /> State/Estado, Zip Code/Codigo Postal 2Z0 r <br /> " e i No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de ague esti presente sobre la <br /> camcteristica(propiedad)? <br /> Domestfc/Drmkang water well/Pozo de aqua Domestico/potable <br /> AgnculturaVL.andscape water well/Pozo de Agua agricola/pmsaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Ye Si No <br /> MIF-1 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pow <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Difimetro de cubserta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por - <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Firma- L 2,C <br /> Date/Fecha �6L0 bq <br />