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r WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> I Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle ��j ea v i u <br />' City/CuidadAo D C <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal 52 yD <br /> e Si No <br /> EP = A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presents sobre la <br /> caracteristsca(propiedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> Y Si No <br /> Is the well being used?/I,Poza el es usado9 <br /> If owa,please provide well construction details/Si muu <br /> conocido,por favor sustre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundtdad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing dlaImeter/Dldmetro de cublerta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por — <br /> Narne/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> Signature/Firma L(2,C-: <br /> Date/Fecha { <br />