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I <br /> f <br /> I WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> ISECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> f Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> I <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 9�5 X'l 0,-2 111?dA4 hh?-�g 01:�>( <br /> I City/Cuidad &6fl'�L40i C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 52217 <br /> fYcs/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua este presente sobre la <br /> liecaracteristica(propiedad) 7 <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> f AgnculturaVLandscape water well/Pozo de Agus agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> f <br /> YgMi o <br /> Is the well being used /I,Pozo el es usado9 <br /> If own,please provide well construction dewls/Si conocido,por favor sumimstre pozo detalles de <br /> fconstrucci6n <br /> Date installed/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing diarneter/Diimetro de cublerta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revist6n completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> I Signature/Firma ��L cz=/; <br /> i <br /> IDate/Fecha f 6bq <br />