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1 <br /> IOFF� <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International D Lff(C''7ff <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California NOV 1 8 2004 <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 BY:-------------------- <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> a 5S/ 7'D <br /> Street/Calle _ , E LQC -- ------ <br /> City/Cuidad A <br />' State/Estado,Zip Code/Cbdigo Postal �a O <br /> Yes/Si No <br /> ZI0 A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> 1 <br /> 0 caracterlstica(propiedad) 4 <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> AgriculturaVLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br />' F7 Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br />' C�g = Is the well being used?/6Pozo el es usado9 <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcc16n <br />' Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of welVProfundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diameter/DiAmetro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalia <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por - - <br /> Name/Nombre ) kK 9,�cy f� h W L <br /> Signature/Firma <br />' Date/Fecha <br />