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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICIONI FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/pozo de Sitio de Entrevista: <br /> StreetlCalle Lb , 1 , <br /> City/Cuidad: 0 IA— <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal: S <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presence sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 E] Is the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Diametro de cubierta: <br /> Screen intervaMtervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: � <br /> Date/Fecha: <br />