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V -tow <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: `7 t/5— <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/Cddigo Postal::6etq 45 � <br /> Yes/Si <br /> A water well is present on the property?[Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracterfstica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dorndstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agr£cola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> aIs the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,pot favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date instalied/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta: <br /> Screen intervaUlntervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/RevisiGn completada por: <br /> Name/Nombre: <br /> S ignature/Fitnaa: <br /> Date/Fecha: p— <br />