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k' <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM ! <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREV ST <br /> STA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 # <br /> Rancho Cordova California I <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> r <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: 1.1 1 t <br /> 2-1 <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> Yes/S i <br /> 0 A water well is present on the property?IUn ozo <br /> p de aqua estd presence svbre la <br /> caracterfstica(propiedad) ? <br /> i <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Aqua agrlcola/paisaje ' <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> aIs the well being used?1&ozo of es usado? i <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,pot favor suministre pozo deta(les de <br /> construccibn: <br /> r <br /> Date installed/Pecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing TypelTipa de Cubierta: � <br /> Casing diameter/Di&metro de cubierta: <br /> Screen interval/lntervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisidn completada par: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> i <br /> Date/Fecha: t U— <br /> r <br />