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I <br /> i I <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International ' <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0900 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> i <br /> i <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> t: Street/Calle: <br /> City/Cuidad: I <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> C1S:�&C k <br /> Yes/Si <br /> EN A water well is present on the property?/Un pozo de agua estip resente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? s <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> EDAgricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrlcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> aIs the well being used%Pozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcei6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Munetro de cubierta: <br /> Screen intervaWntervalo de pantalla: <br /> i <br /> Survey completed by/Revisidn completada pot: I <br /> Name/Nombre: jorsa <br /> i <br /> Signature/Firma: <br /> I <br /> Date/Fecha: <br /> i <br /> I <br /> . 1 <br />