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NOW <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICIONI FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Cal le: i_ p kq c— <br /> City/Cuidad: � <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: /' <br /> Yes/Si No C�1 <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> caracterlstica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> AgriculturaVLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> aa Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor surninistre pozo detalles de <br /> construcci6n: <br /> Date installeffecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Di&nnetro de cubierta: <br /> Screen intervaL/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> Name/Nombre: J001&1 V"L <br /> S ignaturelFirma: <br /> Date/Pecha: G (' <br />