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�. WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October 1 Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: S P(I <br /> City/Cuidad: -- <br /> State/Estado, Zip Code/Cbdigo Postal: <br /> Ya` <br /> No <br /> FR A water well is present on the property?Nn Pozo de aqua esta presente sobre la <br /> caracterfstica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> EDUnknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 0 = Is the well being used?/ZPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n:d/F <br /> Date installeecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada par: <br /> Name/Nombre: 1� <br /> Signature/Firma: �- <br /> Date/Fecha: zt9 <br />