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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: <br /> Street/Calle: <br /> City/Cuidad: <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: <br /> Ya` � <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> caracterfstica(propiedad) ? <br /> Dornestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agrfcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Q = Is the well being used?/LPozo el es usado7 <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcei6n: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta: <br /> Screen intenral/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6 comple a por: <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> r <br /> Date/Feoha: <br />