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+ i <br /> i <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTR FORM <br /> REVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California <br /> j (916) 861-0400 j <br /> October/Octubre 2004 <br /> 3 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: ' <br /> 1 SkreedCalIe: �v i <br /> City/Cuidad: i <br /> State/Estado, Zip Code/C6digo Postal: ------ <br /> 'I <br /> �G-- C' (� <br /> Yes/S i o <br /> A water well is present on theproperty?/Un t <br /> 1 Pozo de agua esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de a ua Dom€ <br /> g stsco/potable � <br /> AgriculturalfLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje i <br /> Unknown/Desconocido <br /> E <br /> Yes/Si No <br /> daIs the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si canocido,par favor suministre pato detalles de P <br /> construcci6n: <br /> I <br /> Date iunstalled/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta: <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla: <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por: <br /> i <br /> Name/Nombre: <br /> Signature/Firma: <br /> Date/Fecba: <br /> i <br /> I <br />