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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY <br /> FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 ; <br /> Rancho Cordova California i <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> I <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: ' <br /> w ^ ° I <br /> Street/Calle: .� /�X � <br /> City/Cuidad: ilL ' <br /> State/Estado, Zip Code/Cddigo Postal: <br /> Yc�t � <br /> A water well is present on the property?Ain pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracterfstica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> EDAgricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> EJUnknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> 01 <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> i <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of welUProfundidad de Pozo: <br /> i <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diameter/DiAmetro de cubierta: <br /> Screen intervaUIntervalo de pantalla: <br /> i <br /> Survey completed by/Revisi6n completada par: <br /> I <br /> i <br /> Name/Nombre: 4 4z� <br /> - <br /> Signature/Firma: <br /> i <br /> = Date/Fecha: <br /> i <br /> i <br />