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Y <br /> I <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> j <br /> SECOR International <br /> 3017 Kilgore Road, Suite 100 <br /> Rancho Cordova California I <br /> (916) 861-0400 <br /> October/Octubre 2004 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista: ' <br /> Street/Calle: ' <br /> City/Cuidad: n <br /> State/Estado, Zip Code/Cddigo Postal: Yt <br /> Yes/S i No <br /> ® A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sabre la <br /> caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> Q0 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn: <br /> Date installed/Fecha instalada: <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo: <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta: <br /> Casing diarneter/DiArnetro de cubierta: <br /> Screen intervaUlntervalo de pantalla: <br /> C <br /> Survey completed by/Revisibn completada por: j <br /> Name/Nombre: <br /> i <br /> S ignature/Firma: <br /> Date/Fecha: <br /> .r <br /> I <br />