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Apellido Nombre Numero de Telefono <br /> Direccion <br /> Calle Apt Ciudad Estado Codigo postal <br /> Fecha de Nacimiento del Nombre de la Perforacion y Ubicacion en el Nombre del Practicante <br /> Cliente Cuerpo <br /> Acepto esta perforacion corporal. Firma del cliente Fecha <br /> IDENTIFICACION IDENTIFICACION <br /> HISTORIAL MEDICO <br /> Por favor, marque Si o No para cualquier condicion enumerada a continuacion que aplique a usted. <br /> Diabetes S/N Hemofilia S/N Embarazada/Amamantando S/N Condiciones de S/N <br /> la Piel <br /> Epilepsia S/N Anticoagulantes u S/N TUBERCULOSIS S/N Asma S/N <br /> Otros Trastornos <br /> Sa ngu ineos <br /> Desmayos o S/N Infeccion por S/N Eccema/Psoriasis S/N Reacciones S/N <br /> Mareos herpes en el lugar alergicas al latex <br /> del procedimiento. <br /> Condicion del S/N VIH/SIDA S/N Cicatrizacion/Queloide Y/N Reacciones S/N <br /> Corazon S/N alergicas a los <br /> antibioticos <br /> jiene una enfermEdad de valvula cardiaca? <br /> LCuanto tiempo ha pasado desde la ultima vez que comio? <br /> jiene alguna alerg a? <br /> Por favor indique cualquier medicamento que este tomando: <br /> jiene otras Condiciones medicas o de la piel que puedan afectar el resultado de su procedimiento? <br /> zExisten otros factores de riesgo de patogenos transmitidos por la sangre que el practicante de arte corporal <br /> deba tener en cuen-a? <br /> zAlguna vez le han recetado antibioticos antes de un procedimiento dental o quirurgico? <br /> tHay alguna otra informacion que crea que deberia proporcionarle al practicante de arte corporal? <br />