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25 002-S — CONTRA COSTA HEALTH ..e' FORMULARIO DIVISION DE SALUD AMBIENTAL DE CONTRA COSTA 2120 Diamond Boulevard, Suite 100, Concord, CA 94520 (925) 608-5500 - (925) 608-5502 FAX_ SALVADOR BUENROSTRO UI3A CALIFORNIA CATERING TRUCK WASH http://cchealth.org/eh/ 730 S CALFORNIA ST retailfood@cchealth.org STOCKTON, CA 95203 FORMULARIO DE ACUERDO DE SERVICIOS DE COMISARIO DE INSTALACIONES MOVILES DE ALIMENTOS (MFF) El COMISARIO EN EL CONDADO DE CONTRA COSTA RI<UERA DEL CONDADO (Requiere verificacion de salud ambiental fuera del condado) EN EL CASO DE MULTIPLES COMISARIOS, ENVIE UN FORMULARIO DE COMISARIO COMPLETO PARA CADA UBICACION. TIPO DE INSTALACION El COMISARIO DE MFF 111 RESTAURANTE* COCINA DE PRODUCCION * El OTRO: *Debe tener un Permiso de Comisario Adicional si se encuentra en el condado de Contra Costa. INFORMACION DEL COMISARIO Nombre de la Instalacidn: Ca I-ray-n u). Ca i-eri- ii VrijcK kA)661"- Direccion de la Instalacion: --q-3 S -Ctonc,, N.° de Telefono de la Instalacidn: zoc) 2:41 — )-9-1-t( Fax: Nombre del Propietario de la Instalacion:110iffel Carivt&A. Correo Electronico: ACUERDO DE PROPIETARIO/OPERADOR DEL COMISARIO YO, PROPIETARIO/OPERADOR, PRESTARE LOS SIGUIENTES SERVICIOS AL SOLICITANTE DEL MFF: COCINA COMERCIAL si El NO 1If/ ESTACIONAMIENTO/ALMACENAMIENTO sf allo El ALMACENAMIENTO EN SECO DE NOCTURNO DE LA MFF ALIMENTOS/EQUIPOS si El NO 1 ELIMINACION DE RESIDUOS LIQUIDOS SIINO El ALMACENAMIENTO DE ALIMENTOS AREA DE LIMPIEZA Y SERVICIO SI D REFRIGERADOS/CONGELADOS Si CI NO [E( CON EXION ELECTRICA Si /NO D AREA DE LAVADO PARA UTENSILIOS si /No CI ELIMINACION DE GRASA/ACEITE si iN 0 o SUM INISTRO DE AGUA POTABLE si IN° Cl ELIMINACION DE BASURA Y DESECHOS si D NO tE" Yo, PROPIETARIO/OPERADOR, pore! presente declaro que cuento con un permiso de salud ambient& valid° para operar como un comisario segun lo definen los requisitos en materia de comlsarlos del Capitulo 10 del C6digo de yenta Minorista de Alimentos de California, en cumplimiento con los Secciones 114294-114297 y 114326 de dicho C6digo. Informare a la Division de Salud Ambiental del Condado de Contra Costa mediante un document° escrito sobre cualquier cambia en el estado de ml operacien, mi permiso de salud ambiental, cuando se de por terminado este acuerdo de comisario o cuando la MFF deje de utilizar en este comisario los servicios marcados anteriormente. • ii 'tlI1V Nombre d Fecha: aria Aperador del Comisario (letra imprenta): Maria Gift/nen .i4-tv-ei-c, Firma: MING' INFORMACION SOBRE EL PROPIETARIO/OPERADOR DEL MFF Yo, PROPIETARIO/OPERADOR DE MFF, operare desde fuera del comisario mencionado anteriormente e informare al comisario, al menos una vez al dla, sobre el dia de actividad comercial para la limpleza y el man tenimiento (coma se senal6 anteriormente) [CRFC Sec. 1142971 Almacenare el MFF en el comisario aprobado u otro lugar aprobado durante la noche. Notificare a la DivisiOn de Salud Ambiental del Condado de Contra Costa por escrito sobre cualquier cambia a este acuerdo. A Nombre Comercial de la MFF: CgIt'forn I 6 Ccri-crin nick- iis.) 06-11 Matricula del M F Nombre de ario Operador del Comisario (letra imprenta):Mmot ca,rmen. gaeickFirma: Ii Fecha: VERIFICACION DE SALUD AMBIENTAL DEL COMISARIO FUERA DEL CONDADO Si el establecimiento del comisario esta fuera del condado de Contra Costa, la jurisdiccion de salud ambiental local yerificara el permiso de salud actual del comisario al firmar a continuacian. El establecimiento de yenta de alimentos esta en el condado/la ciudad de 5C1A OC•keiji'vt COWL . La instalacion anterior cumple con los requisitos del comisario de las Secciones 114294-114297 y 114326 del Codigo de Venta Minorista de Alimentos de Cali- fornia. Los requisitos marcados anteriormente estan disponibles en el comisario propuesto. Nombre del REHS: Grq ti.S(o 412_ Firma: - N.° del RENS: N.° de telefono: Correo electronico: :c\ rt,i tt \J Fecha: e:///21z 5--