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Fecha: <br />CONTRA COSTA set HEALTH'S...! <br />FORM ULARIO <br />A <br />DIVISION DE SALUD AMBIENTAL DE CONTRA COSTA <br />2120 Diamond Boulevard, Suite 100, Concord, CA 94520 <br /> <br />(925) 608-5500 - (925) 608-5502 FAX_ SALVADOR BUENROSTRO <br />DBA CALIFORNIA CATERING TRUCK WASH <br /> <br />http://cchealth.ordeh/ 730 S CALFORNIA ST <br /> <br />retailfood@cchealth.org STOCKTON, CA 95203 <br />SOLICITUD DE PERMISO PARA OPERAR INSTALACIONES MOVILES DE ALIMENTOS (MFF) <br />10DOS LOS CARGOS SE DEBEN PAGAR ANTES DE LA INSPECCION EL PAGO EN SI NO GARANTIZA <br />PARA CONOCER LOS COSTOs DE LOS PERMISOS CONSULTE LA LISTA ACTUALIZADA DE TARIFAS <br />Seleccione uno: kt ueva MFF 0 Renovacion de la MFF (0 2024 0 2025) 0 <br />EL DERECHO A OPERAR <br />https //cchealth cueeligood/pdf/Lees LAI <br />MFF existente) Cambio de Propietario (para una <br />aknidad de Preparacion de <br />cc cL. <br />-, 0 Unidad de Preparacion de Lu <br />3 <br />z 0 Vehiculo para Helados Pre-envasados <br />o <br />l7) O. 0 Carritos de mano para Helados <br />CE (.) 0 1 a 4 carros (PE 701) 0 Ln Lu Cantidad total de unidades: o <br />Alimentos llimitada (PE 0718) <br />Alimentos Limitada (PE 0708) <br />(PE 0728) <br />Pre-envasados <br />5 a 10 carros (PE 702) 0 110 <br />O Vehiculo para Alimentos Pre-envasados, no potencialmente peligrosos <br />(mas de 25 pies cuadrados) (PE 0738) <br />0 Productos Enteros sin cortar (mas de 25 pies cuadrados) (PE 0740) <br />CI Unidad de Soporte Movil (PE 0745) <br />0 Unidad de Transporte Auxiliar (PE 0746) <br />mas (PE 703) <br />0 Unidad Operativa Adicional (PE 0747) <br />LL, Tipo de Propiedad: 0 Co-Propietario Wi'lrldividual 0 LLC 0 INC. 0 LP CI LLP 0 Veterano/Sin fines de lucro* <br />E5 (Adjuntar certificado de LP, LLP, Articulos de incorporacion u organizaci6n) *Requiere copia de DD-214 o prueba de condition sin fines de lucre. <br />cc a_ <br />.-t Nombre del Propietario (Apellido, Nombre o Corporacion) tu <br />.° .0 e,sus Mai-eo R jes .es <br />G Direccion del Propietario a <br />G3ci s tidacintr Ave- 0 <br />Ciudad/Estado/Codigo Postal <br />f... skocAe_kon. 01- 96-2.1 <br />Telefono Principal <br />(26-e) Lici <br />t,- N.' de Licencia/Identifidaeion .-. <br />c6- Y L150 (7 t 27 <br />Fecha de Vencimtento <br />V2-/I g 12.0Z & <br />Telefono Alternativo <br />&/ <br />Nombre del Negocio (conocido comercialmente como) <br />ii eiC TawtalES e <br />N6mero de Telefono del Negocio <br />(2o43(-15t — 4-0-117 <br />Correo Electronico para la correspondencia <br />xl-arhat- m es L E mat% ( . col, <br />'Cc) Tipo de Unidad de MFF: 0 Camion Motorizado de MFF [k<ailer u_t <br />2 0 Vehiculo (p. ej., camioneta) D Carrito de mano/Stand 0 L., <br />Niimero de Matricula <br />- <br />Zci'49L/Lt <br />N6mero de Identificacion del Vehiculo <br />(VIN) yr ci i (-0 -7-ivqobozi <br />HCD Insignia N." <br />z Nombre del Comisario Principal to <br />CA ca-4-orinei Truck- kk) tisk- im <br />,-4- Direwun del Comisario <br />, <br />'730 s _ tr-oin In Ci-- <br />Ciudad/Estado/C6digo postal <br />&bek.d-d-r‘ <br />Nombre de Facturaci6r6 (Apellido, Nombre o Corporaci6n) <br />u_ fr z ._ 4 <br />- Ma'n Ct. Car/Inv-, L., <br />Direccion de Facturacion <br />-73° 5- CeatForA tv, 5'h-* <br />Ciudad/Estado/Codigo postal <br />g-foa.foy.. c_A- cr ii2o3 <br />Telefono Principal <br />(20(21.-t --1-7‘t i <br />Entiendo que si no se realizan las correcciones solicitadas o se incurre en repetidos incumplimientos, esto puede resultar en cargos por reinspeccion que se cobra ran sobre mis opera clones. <br />.-,-, Contra Costa Environmental Health (Contra Costa Environmental Health, CCEH) puede inicior acciones legales adicionales contra mis operaciones. Entiendo que el incumplimiento de los z <br />0 requisites del C6digo de yenta Minorista de Alimentos de California (California Retail Food Code) puede ocasionar que ml permiso para operar sea suspendido o revocado. <br />G <br />a- El abajo firmante solicita un permiso para operar en el Condado de Contra Costa y acepta operar de acuerdo con todas las regulaciones estatales y locales aplicables, las leyes y los procedi- <br />z <br />0 mientos de Inspeccian necesarlos porn gorantizar dicho cumplimiento. Se exige el pogo de las ft:Was y las multos por mora, silos hubiero, para obtener un permiso vOlido antes de comenzar <br />u o continuor operando. El no hacerlo puede resultar en una citaciOn por delitos menores, procedimientos de suspensi6n/revocaclon de permisos o cierre. Notificar a la Division de Salud Anti- <br />,,.-. ental de Contra Costa sobre cuolquier combio en el tipo de actividad comercial, nombre, direccian de facturacion o titularidad Ilamando al nOmero indicado °alba. (LOS PERMISOS Y TARIFAS <br />0 <br />z SON INTRANSFERIBLES). <br />1 Su permiso para operar vence coda fin de aft calendario. Su MFF debe ser inspeccionado y recibir un permiso pare operar. Si una MFF opera sin un permiso valid°, se le podr6 oplicar una <br />'--' sancian que represente tres veces el monto de la tarifa del permiso. <br />1 . <br />Nombre del Propietario/Operador (tetra imprenta): i\(t gey rma: <br />PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE <br />N.° de FA N.° de PR N.° de AR XR RECIBIDO POR <br />IMPORTE ADEUDADO <br />$ <br />MONTO PAGADO <br />$ <br />0 TARJETA 0 EFECTIVO <br />0 N.° DE CHEQUE <br />FECHA DE RECEPCION REHS <br />REVISADO: 10/2022