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I <br /> I <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio deffEntrevista G <br /> Street/Calle Z �l <br /> City/Cuidad c <br />' State/Estado,Zip Code/C6digo Postal _ 015—22 C) <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) <br /> Domestic/Drmkmg water well/Pozo de agua Dom6shco/potable <br /> Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> Ye i No <br />' r--� Is the well being used?/,,Pozo el es usado9 <br /> rfknown,please provide well construction details/Si conocrdo,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg diameter/DiAmetro de cubxerta <br />' Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre a V11 P <br />' Signature/Firma 0 <br /> • Date/Fecha 2 D <br /> 1 <br /> t <br />