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I <br /> 1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> 1 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br />' City/Cuidad 6-A �22� <br /> State/Estado, Zap Code/Cbdigo Postal A- -2--2—c--> <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua estA presente sobre la <br /> • caracterfstica(proptedad)? <br /> InduS <br /> g water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br /> 1 AgriculturaULandscape water well/Pozo de Agua agrfcola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Yes/Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction details/Si conocido,par favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br />' Date mstalled/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta V V 0 <br /> Casing diameter/Di4metro de cubierta Q " <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> - Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre Gn <br /> Signature/Firma <br /> • <br />' Date/Fecha u <br />