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i <br /> I WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October 1 Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 25 . jrct <br />' C1ty/Cuidad A# D% OA- <br /> State/Estado,Zip Code/Cbdigo Postal J2 <br /> Yes4Si No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de aqua estA presente sobre la <br /> lie caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocfdo <br />' e S1 No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If known,please provide well construction detwIdSi conocido,por favor summrstre pozo detalles de <br /> construccihn- <br />' Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta- <br />' Casing dlameter/DAmetro de cubierta <br /> Screen intervaMtervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> I <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> 1 <br /> Signature/Firma <br />' Date/Fecha i 6 <br />