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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October 1 Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 'a75 Zq'5 v! <br />' Crty/Cuidad p <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal 5220 <br /> es! i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> cara ristica(propiedad) <br /> Domestic/Drinlung water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Ok�noown, <br /> No <br />' = is the well being used%Pozo el es usado? <br />' please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n <br />' Date installed/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta• <br />' Casmg diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por• <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br />' Signature/Firma <br /> Date/Fecha 0 <br />