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lie <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octobre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle s r <br />' City/Cuidad <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal <br /> Ye i No <br /> A water well is present on the property /Un pozo de agua este presente sobre la <br />'• caracteristica(propiedad) 7 <br /> Domestic/Dnnlang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' AgnculturaVLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaae <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yest No <br /> Is the well being used%Pozo el es usado? <br />' If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Ditmetro de cubierta <br /> Screen interval/lntervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por <br /> Name/Nombre ht <br /> ISignature/Firma <br /> V V <br /> IDate/Fecha <br />