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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (5S9)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 4)47 N <br />' City/Cuidad <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal <br /> '<esjSi No <br /> A water well is present on the property9/Un pozo de ague esti presente sobre la <br /> caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br /> PIs the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> If Known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci5n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo- <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed-by/Revisi6n completada por — <br /> Name/Nombre t 0— <br /> Signature/Fuma <br /> Date/Fecha <br />