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1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AQUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Addres&Tozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle q"-72-5 Cg I I'm V m,g <br /> City/Cuidad K r CA- <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 2 <br /> Ye Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> lie caracteristica(propiedad)? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de ague Domeshco/potable <br />' Agncultural/1-andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/ i No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor sumimstre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Difimetro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi6n completada por -- -- <br /> a <br /> Name/Nombre tll t r <br /> Signature/Firma <br /> Date/Fecha <br /> I <br />