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' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2001 <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 2-5355 A �9 <br /> City/Cuidad Z <br /> State/Estado,Zip Code/Cddigo Postal <br /> Yes/;$i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esti presente sobre la <br />' caracterishca(propiedad)? <br /> Domestic/Dnnlang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> AgnculturayLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Y i No <br /> Is the well being used?/jPozo el es usado? <br /> known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/1'ipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Diimetro de cubierta <br /> Screen wtervalAntervalo de pantalla <br /> Survey completed-by/Rmsi6n-completada por - -- <br /> Name/Nombre Q- <br /> Signature/Firma CQ V <br /> Date/Fecha D h7A D <br /> 4I <br />