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1 <br />' WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California NOV 1 S 2004 <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 B Y--------------------- <br /> Well <br /> ____________________Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle (QG <br />' City/Cuidad A - - <br /> 1° <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal Qjs <br /> Sot <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property9[Un pozo de agua esta presente sabre la <br />' caracteristica(propiedad) '? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domdstico/potable <br />' Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' <br /> Yes/Si No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known, please provide well construction detaiWSi conocido, por favor suministre pozo detalles de <br /> construce16n <br /> Date installed/Fecha instalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Diametro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> ISurvey conipldtdd-by/Revisibn"completada por - - <br /> Name/Nombre <br /> Signature/Firma <br /> IDate/Fecha <br />