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r <br /> r <br /> s <br /> r WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> rSECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br />' October/Octubre 2004 <br />' WelI Survey Site Address/Pozo de Sitzo de Entrevista <br /> Street/Calle Z E(,cf'll <br />' City/Cuidad <br /> State/Estado,Zip Code/Cddigo Postal C �Z� v <br /> Yes/Si No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de aqua estd presente sobre la <br /> lie caracteristica(propiedad) <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Domestico/potable <br />' Agricultura"ndscape water well/Pozo de Agua agricola/paisale <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/Si No <br />' F Is the well being used?/LPozo el es usado? <br />' If known, please provide well construction details/Si conocido, por favor suministre pozo detalles de <br /> construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada 0�, /973 <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo _ fit nI?ouJ�l _ <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta rc <br /> Casing diameter/Didmetro de cubierta 0 <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla r <br /> Survey completed by/Revisi6n c6mpletada por - - <br /> Name/Nombre / Y7 <br /> t <br /> Signature/Firma <br /> Date/Fecha <br />