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WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> rSECOR.International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br /> I <br /> Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle �2 � <br />' City/Cuidad ok <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal 5 Z Z <br />! YA&I No <br /> A water well is present on the property`s/Un pozo de agua esti presente sobre la <br /> lie caracteristica(propiedad) ? <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br /> AgnculturallLandscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br />' Unknown/Desconocido <br /> ISpAi No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado9 <br /> If own,please provide well construction details/St conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construcci6n <br /> Date mstalled/Fecha instalada- <br /> Depth of wet(Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> I Casing d]ameter/Dlhmetro de cubierta <br /> Screen mtervaVlntervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisi6n completada por _ <br /> Name/Nombre Stephan Furgal of SECOR for homeowneAusmess owner <br /> Signature/Firma. <br /> Date/Fecha C6 <br />