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1 <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, California <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle <br />' CYty/Cuidad <br /> State/Estado,Zip Code/Cddigo Postal vG 5 Z l7 <br /> e i No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de ague este presente sobre la <br /> lie caracteristica(propsedad) <br /> Domestic/Dnnkmg water well/Pozo de agua Domestico/potable <br /> Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br />' Y,e#Sl No <br /> 0 Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If Lwn,please provide well construction details/Si conocido,por favor suministre pozo detalles de <br />' construccibn <br /> Date installed/Fecha mstalada <br />' Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br /> Casmg dlameter/Dlfimetro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br />' Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br />' Signature/Firma 4�xl Le, <br /> i <br /> Date/Fecha f 6 <br />