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I <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (559)271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista r <br /> Street/Calle :ne -4L x-a 4?c( <br />' City/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/C6digo Postal <br /> Yes/ i No <br /> A water w is present on the property?/Un pozo de agua estd presente sobre la <br />' carac ' tica(propiedad) 9 <br /> Domestic/Drinlang water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' Agncultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisa,�e <br /> Unlmown/Desconocido <br /> Ye i No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocxdo,por favor summistre pozo detalles de <br /> construcci6n <br />' Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casmg Type/Tipo de Cubierta <br />' Casing diarneter/Diametro de cubierta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por - - <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/business owner <br /> Signature/Firma -1 zis <br />' Date/Fecha f 6 <br />