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I f <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br /> SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br />' Fresno, Caltfornia <br /> (559) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' WelI Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle rj <br /> City/Cuidad D C <br /> State/Estado,Zip Code/Cbdigo Postal2 � <br /> Yes/S No <br /> A water well is present on the property?/Un pozo de agua esta presente sobre la <br /> caracteri (propledad)9 <br /> Domestic/Drinking water well/Pozo de ague Dom6stico/potable <br /> Agricultural/Landscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unlmown/Desconocido <br />' Yes/ No <br /> Is the well being used?/LPozo el es usado? <br /> If known,please provide well construction details/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br /> construccibn <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Tipo de Cubierta <br /> Casing diameter/Ditinetro de cubierta <br /> Screen interval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisibn completada por <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> Signature/Firma <br /> Date/Fecha o <br />