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I <br /> WATER SUPPLY WELL LOCATION SURVEY FORM <br /> POZO DE AGUA POSICION/ FORMA DE ENTREVISTA <br />' SECOR International <br /> 3475 West Shaw Ave, Suite 104 <br /> Fresno, California <br /> (5S9) 271-2650 <br /> October/Octubre 2004 <br />' Well Survey Site Address/Pozo de Sitio de Entrevista <br /> Street/Calle 2 n O tj, i <br />' City/Cuidad O <br /> State/Estado,Zip Code/Codigo Postal <br /> Yes/ No <br /> A water well present on the property?/fin pozo de agua esti presente sobre la <br />' carat ca(propiedad) 9 <br /> Ef""Domestic/Drtnking water well/Pozo de agua Dom6stico/potable <br />' AgncultumVL,andscape water well/Pozo de Agua agricola/paisaje <br /> Unknown/Desconocido <br /> Yes/ No <br />' Is the well being used?/jPozo el es usado? <br /> If]mown,please provide well construction detuls/Si conocido,por favor summistre pozo detalles de <br />' construccibn. <br /> Date mstalled/Fecha mstalada <br /> i <br /> Depth of well/Profundidad de Pozo <br /> Casing Type/Txpo de Cubierta <br />' Casing diameter/DilLmetro de cublerta <br /> Screen mterval/Intervalo de pantalla <br /> Survey completed by/Revisi5n completada por - --- - <br /> Name/Nombre Stephanie Furgal of SECOR for homeowner/busmess owner <br /> ISignature/Firma _ <br /> Date/Fecha �� <br />